Formulir Kuesioner Donor Darah

Silahkan jawab pertanyaan berikut dengan benar. Hal Ini akan membantu untuk melindungi Anda dan pasien yang menerima darah Anda. Copy Paste pertanyaan dan pernyataan berikut. Sertakan dengan jawaban ketika Anda akan mendaftar sebagai pendonor darah.

1. Apakah Anda pernah mendonorkan darah? Jika Ya, sudah berapa kali?
2. Apakah Anda merasakan ketidaknyamanan selama atau sesudah donasi?
3. Apakah Anda merasa baik hari ini?
4. Apakah Anda tidur semalam?
5. Apakah Anda punya alasan untuk percaya bahwa Anda mungkin terinfeksi Hepatitis, Malaria, HIV dan / atau penyakit kelamin (virinjay)?
6. Dalam 6 bulan terakhir, Apakah Anda merasa ada kelainan atau gejala penyakit pada diri Anda?
7. Jika Ya? Apakah Masalah berat badan, Diare, Pembengkakan Kelenjar, Demam? Atau yang lainnya? Sebutkan..!
8. Apakah anda di tatto, ear piercing, Gigi Ekstraksi dalam 12 bulan terakhir?
9. Apakah Anda menderita atau pernah menderita salah satu penyakit berikut : Kanker, Diabetes, Hepatitis B/C, Sexually Transmitted Diseases, Tipes, Penyakit Paru-paru, TBC, Alergi, Kecenderungan Perdarahan abnormal, Ikterus, Malaria?
10. Bagi donatur perempuan. Apakah anda hamil? atau Apakah Anda melakukan aborsi dalam tiga bulan terakhir? atau Apakah Anda memiliki anak kurang dari satu tahun?
11. Apakah Anda ingin diberitahu tentang hasil tes yang abnormal apa pun terhadap darah Anda?
12. Apakah Anda membaca dan memahami semua informasi yang disajikan dan menjawab semua pertanyaan dengan jujur? Karena setiap pernyataan tidak sesuai dapat mempengaruhi kesehatan Anda atau dapat membahayakan penerima darah Anda.

Saya telah memahami bahwa :
Donor darah adalah tindakan yang benar-benar sukarela dan tidak ada bujukan atau imbalan yang telah ditawarkan. Darah / komponen adalah prosedur medis dan bahwa dengan menyumbang secara sukarela. Saya menerima resiko terkait dengan prosedur ini.